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Analizziamo le caratteristiche che determinano il disturbo. Prima fra tutte il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età e statura. E’ considerato sottopeso un individuo con un peso corporeo al di sotto dell’85% del peso normale per età e altezza. In alternativa è possibile fare riferimento all’indice della massa corporea (Body Mass Index) calcolato come rapporto tra peso in chilogrammi e quadrato dell’altezza espressa in metri, ponendo come limite minimo un BMI minore od uguale a 17,5. E’ inutile dire che il clinico deve valutare anche la costituzione e la storia anamnestica del peso corporeo di ogni singolo individuo nello stabilire un peso minimo normale.
La perdita di peso è primariamente ottenuta riducendo la quantità totale di cibo assunta, secondariamente limitando a poco a poco le categorie dei cibi. In aggiunta possono essere messi in atto altri comportamenti allo scopo di perdere peso quali l’uso spropositato di lassativi, l’eccessiva attività fisica o il vomito autoindotto.
Lo stato d’animo è spesso caratterizzato da intenso timore di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso e si continua a dimagrire. Vi è inoltre quasi sempre o un’alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e/o la forma corporea, o un’eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o un rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso: questo è possibile perché spesso i soggetti presentano un’alterazione dell’immagine corporea per ciò che riguarda la loro forma e le loro dimensioni.
Forti di queste convinzioni, la perdita di peso viene considerata come una straordinaria conquista e un segno di autodisciplina ferrea, mentre l’aumento diviene una perdita inaccettabile delle capacità di autocontrollo.
E’ frequente infine nei soggetti di sesso femminile in fase post-puberale l’amenorrea, cioè l’assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.
Al momento attuale l’anoressia si manifesta soprattutto nelle femmine (93% dei casi), mentre fino a dieci anni fa si riportavano indicazioni molto prossime al 99%: l’anoressia maschile è quindi una realtà in crescita.
Le ricerche su campioni di diverse popolazioni hanno dimostrato incidenze che vanno da un caso su 800 a uno su 100 ragazze di età tra i 12 e i 18 anni.
L’anoressia nervosa si presenta all’inizio come il desiderio di intraprendere una dieta dimagrante da parte di persone, per la maggior parte donne, in leggero sovrappeso, che affermano di sentirsi notevolmente grasse. Accade che, al contrario delle molte persone che intraprendono diete dimagranti e dopo poco perdono l’entusiasmo, questi soggetti continuano a seguire in modo inflessibile le norme dietetiche adottate e a restringere progressivamente l’alimentazione, noncuranti del decadimento fisico cui questo regime li porta.
All’inizio della dieta i soggetti provano una forte fame, ma imparano ben presto a controllare questo stimolo e a sentirsi per questo forti d’animo, come se lo spirito trionfasse sulla carne. Potremmo dire che imparano ad attribuire alla fame e al calo di peso un forte valore di rinforzo, mantenendo invece come punizione estrema l’immagine del proprio corpo gonfio e grasso.. Vivono di conseguenza come umiliante la sensazione di avere alimentandosi, e come inconcepibile il fatto di essere viste mangiare.
Il soggetto anoressico è proteso alla spiritualità e alla purezza, desidera attenzioni ma guai all’essere toccato. Sembra trarre dal proprio digiuno e dimagrimento una sferzata di energia, è attiva in tutti i campi, raramente sta seduta o ferma. L’obiettivo è di non cedere e di dimostrare sempre la propria forza. Vi è l’idea che se si è magri, si sarà accettati e si sarà onnipotenti. In realtà tutti i comportamenti che verranno attuati per raggiungere questi obiettivi non faranno che accrescere l’isolamento, il malessere e il senso di diversità.
Il soggetto generalmente giunge all’osservazione medica sotto pressione dei familiari quando la perdita di peso si fa marcata. Se è il soggetto stesso a chiedere aiuto, di solito avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e psicologiche del disturbo: raramente infatti questi individui risultano preoccupati per il dimagrimento di per sé. Spesso infatti manca la consapevolezza della malattia, oppure questa viene fortemente negata cosicchè gli individui divengono inaffidabili anche solo per la semplice raccolta anamnestica. E’ quindo necessario raccogliere informazioni dai familiari o da persone vicine al paziente al fine di valutare la reale entità della perdita di peso e le altre manifestazioni del disturbo.
In base alla presenza o meno nell’episodio attuale di regolari abbuffate o di condotte di eliminazione si utilizzano due sottotipi:
- Con restrizioni: quando il soggetto non presenta regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione. La perdita di peso è ottenuta soprattutto grazie alla dieta, il digiuno e l’attività fisica.
- Con abbuffate e/o condotte di eliminazione: quando il soggetto presenta regolarmente abbuffate e/o condotte di eliminazione. In alcuni casi sono assnti le abbuffate, e il soggetto mette ugualmente in atto queste metodiche seppur ingerendo quantità minime di cibo.
| Anoressia Nervosa: manifestazioni e disturbi associati |
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Quando gli individui affetti da anoressia nervosa raggiungono un peso molto basso possono presentare sintomi depressivi con umore depresso, ritiro sociale, insonnia, diminuito interesse per il sesso ed irritabilità. Per fare una diagnosi di disturbo dell’umore è necessario tuttavia che il soggetto soddisfi i criteri diagnostici anche dopo il parziale o totale recupero del peso corporeo.
Altra caratteristica presente è la tendenza a sviluppare sintomi ossessivo-compulsivi, relativi o meno al rapporto col cibo. La diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo si può fare solamente se le idezioni sono centrate su temi che non riguardano il cibo, la forma fisica o il peso.
Altre manifestazioni associate all’anoressia nervosa sono il disagio nel mangiare in pubblico, la rigidità mentale, il bisogno di tenere sotto controllo l’ambiente circostante, i sentimenti di inadeguatezza e la ridotta spontaneità nei rapporti.
Il sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione presenta più frequentemente tendenza a problemi di controllo degli impulsi e di conseguenza è più soggetto a sviluppare caratteristiche quali l’abuso di alcoolici, labilità emotiva, eccessiva attività sessuale, ecc.
| Anoressia Nervosa: condizioni cliniche |
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| Reperti di laboratorio, reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali
Sebbene alcuni individui Anoressici non presentino anomalie di laboratorio, la denutrizione implicita in questo disturbo e gli squilibri indotti dalla pratica dell’abuso di lassativi, diuretici, l’uso del vomito possono indurre numerose alterazioni in organi e apparati: leucopenia e lieve anemia sono reperti comuni; frequente il riscontro di ipercolesterolemia; possibili indici di funzionalità epatica elevati; disidratazione con successivo aumento dell’azoto ureico nel sangue; anomalie endocrine e tiroidee; basse concentrazioni di estrogeni nelle femmine e di testosterone nei maschi; regressione dell’asse Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi.
L’ecocardiogramma può evidenziare bradicardia sinusale; l’elettroencefalogramma anomalie diffuse, probabilmente a causa dei marcati squilibri dei fluidi e degli elettrolliti; La visualizzazione cerebrale rileva spesso un aumento degli spazi ventricolari/sostanza grigia cerebrale, secondario al digiuno; infine, il metabolismo basale appare ridotto assai significativamente.
Per quanto riguarda i reperti dell’esame fisico c’è da dire che molti sintomi e segni dell’anoressia nervosa sono connessi alla denutrizone: oltre all’amenorrea può esserci stipsi, dolori addominali, intolleranza al freddo, letargia o eccesso di energia. Possono essere inoltre presenti marcata ipotensione, ipotermia e secchezza della cute. Alcuni pazienti sviluppano una fine e soffice peluria sul tronco detta. Molti soggetti infine presentano bradicardia, alcuni edemi periferici, altri una ipertrofia delle ghiandole salivari.
Significative condizioni mediche generali associate che possono risultare dall’anoressia nervosa sono l’anemia normocromica-normocitica, l’insufficienza renale, alterazioni cardiovascolari e problemi dentali ed osteoporosi.
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Anoressia Nervosa: fattori predisponenti |
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Fattori eziologici
Anche l’anoressia nervosa, come gli altri disturbi alimentari, sembra essere un prototipo delle patologie a genesi multifattoriale. Il classico dilemma che vede opposte cause organiche e psicologiche non è stato dunque ancora risolto.
Fattori familiari
La prevalenza è maggiore nei familiari di primo grado di individui con anoressia nervosa.
Nei gemelli la concordanza per anoressia nervosa è significativamente maggiore negli omozigoti rispetto ai dizigoti
Fattori comportamentali
Un’altra ipotesi eziologica si basa sul presupposto che questo disturbo nasca come comportamento appreso che tende poi a pepetuarsi a causa di meccanismi di rinforzo da esso indotti.
Fattori biologici
Una fra le teorie fisiologiche più interessanti riguarda una presunta anomalia funzionale di una porzione ipotalamica, deputata al controllo della fame e della sazietà,dell’attività sessuale e del ciclo mestruale.. Le ricerche non hanno però ancora dimostrato l’esistenza di specifiche anomalie neurologiche e neuroendocrine in questi pazienti.
Fattori socioculturali e biopsicosociali
La progressiva spinta verso modelli di bellezza fisica significativamente più magri rispetto a quelli del passato può fare in modo che l’aspettativa di essere magri divenga un fattore centrale nello sviluppo della visione di sè.
Fattori di rischio
Possono essere rappresentati da pressioni socio - economiche e sociali (ad esempio per i soggetti che devono essere magri per essere fedeli alla loro scelta lavorativa), da predisposizioni biologiche (per esempio soggetti con anamnesi familiare di disturbi alimentari) e da obesità e malattie fisiche croniche.
| Anoressia Nervosa: terapia |
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Terapia farmacologica
Sembra probabile che alla base di questa patologia ci sia uno squilibrio organico, di conseguenza, all’interno di un intervento terapeutico nell’anoressia, è spesso previsto anche un trattamento antidepressivo. Tra gli antidepressivi, generalmente, si considerano di prima scelta quelli che agiscono sulla noradrenalina; specifiche valutazioni possono portare alla scelta di un farmaco serotoninergico. Altri farmaci, come ad esempio gli ansiolitici, non hanno alcun effetto, mentre gli antipsicotici inducono un inaccettabile appiattimento della personalità.
Da non dimenticare che, anche quando il farmaco sblocca la situazione, l’anoressia rimane molto problematica fin tanto che non si raggiungono dei risultati permanenti e significativi a livello cognitivo e comportamentale.
Terapia psicoterapeutica
Nello stabilire un rapporto psicoterapeutico con un paziente anoressico è bene porsi come primo obiettivo non tanto quello di far prendere peso al soggetto, quanto di liberarlo dalla trappola costituita dal rapporto con il cibo e con il corpo. Spezzare questa ossessione permette al paziente di dedicarsi ad attività e pensieri più gratificanti: ciò è già di per sé sufficiente a creare una condizione fisica accettabile, con un corpo non affamato, non indebolito e normalmente funzionante. Per le femmine un primo segno di normalizzazione delle funzionifisiche potrebbe essere la ricomparsa delle mestruazioni.
In questa prima fase di recupero può essere utile concordare col paziente un peso da lui considerato non pericoloso, da mantenere fino a che egli non apparirà pronto ad altri aumenti. Generalmente, se il paziente riesce ad aumentare di qualche chilo, inizia a sentire già dei benefici fisici quali minore freddo, maggiore energia, maggiore capacità di divertirsi, più creatività nel pensiero e nell’azione, ecc. In questa fase lo psicoterapeuta deve avere la tempestività e la capacità di mettere in luce, esaltare e rinforzare questi aspetti, in modo da insegnare al paziente a considerarli gratificanti e sentirli come risultati positivi.
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