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BULIMIA NERVOSA
CRITERI DIAGNOSTICI
(DSM IV; American Psychiatric Association, 1994)

Ricorrenti episodi di crisi bulimiche. Una crisi bulimica è definita dalle seguenti caratteristiche:
- Introduzione in un definito periodo di tempo (per esempio di due ore) di una quantità di cibo che è decisamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo e nelle stesse circostanze.
- Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante l’episodio (per esempio la sensazione di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa e quanto si mangia)
Ricorrenti comportamenti compensatori inappropriati allo scopo di prevenire l’aumento del peso, come il vomito autoindotto, l’uso inappropriato di lassativi, diuretici, clisteri o altri farmaci; il digiuno o l’eccessivo esercizio fisico.
Le crisi bulimiche e i comportamenti compensatori inappropriati avvengono entrambi, in media, almeno due volte alla settimana per tre mesi.
La stima di sé è eccessivamente influenzata dal peso e dalla forma del corpo
Il disturbo non si presenta esclusivamente durante episodi di Anoressia Nervosa

SOTTOTIPI

Con Condotte di Eliminazione (purging type): durante l’episodio bulimico considerato il soggetto presenta regolarmente vomito autoindotto, abuso di diuretici, lassativi o clisteri.

Senza Condotte di Eliminazione (non purging type): durante l’episodio bulimico considerato il soggetto presenta altri comportamenti compensatori inappropriati come il digiuno, l’eccessivo esercizio fisico, ma non presenta regolarmente vomito autoindotto, abuso di diuretici, lassativi o clisteri.

Seppure possa sembrare che la bulimia si situi sul versante opposto dell’anoressia, sono oramai noti da tempo molti punti di contatto tra queste due patologie. Il disturbo bulimico è caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffate (in media due volte la settimana per almeno tre mesi) seguite da vomito autoindotto (circa l’80/90% dei soggetti), digiuno, eccessivi esercizi di ginnastica (l’attività fisica è considerata eccessiva quando interferisce con altre importanti attività, quando avviene in orari o luoghi inusuali e quando viene praticata nonostante le precarie condizioni fisiche), uso spropositato di lassativi (circa il 35% dei soggetti): il tutto con lo scopo di eliminare le massicce quantità di cibo ingerite. Infine, quasi sempre i livelli di autostima dei soggetti sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

A questo punto risulta necessario precisare cosa si intende per abbuffata. La definizione universalmente riconosciuta stabilisce le seguenti caratteristiche: mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente superiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.

L’abbuffata non avviene necessariamente in un unico contesto e non è da confondersi con il continuo mangiare piccole quantità di cibo durante tutto l’arco della giornata.

Sebbene il tipo di cibo assunto durante l’abbuffata vari ampiamente, generalmente comprende cibi ipercalorici come torte o gelati.

A causa della vergogna che i soggetti bulimici provano per le loro abitudini alimentari patologiche , le crisi bulimiche avvengono sempre in solitudine, quanto più segretamente possibile. Questa è anche una delle cause per cui risulta difficile determinare con precisione l’incidenza di questa patologia, anche se recenti studi pongono la prevalenza tra i soggetti adolescenti e giovani adulti intorno all’1/3% con un rapporto di 10 a 1 tra i soggetti di sesso femminile rispetto a quelli di sesso maschile.

L’età di esordio si colloca tra i 12 e i 35 anni, in media verso i 18. In genere passano cinque anni prima che i soggetti bulimici chiedano aiuto.

L’episodio bulimico può essere più o meno pianificato e generalmente è caratterizzato dalla rapidità dell’assunzione del cibo, assunzione che continua fino a che l’individuo non si sente così pieno da stare male.

Lo stato dell’umore che precede ed accompagna l’abbuffata è spesso disforico, accompagnato da condizioni di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al proprio peso o alla propria forma corporea. Durante l’abbuffata vi può essere una transitoria riduzione della disforia, ma spesso fanno seguito umore depresso e spietata autocritica.

Importante infine citare la sensazione di perdita di controllo sperimentata dai soggetti durante l’episodio, come per esempio la sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o di non riuscire a controllare cosa e quanto si sta mangiando.

I soggetti con bulimia nervosa sono di solito nei limiti normali del peso, sebbene alcuni possano essere lievemente sottopeso o sovrappeso. Il disturbo è presente raramente tra i moderati e i grandi obesi.

Sembra che prima dell’esordio del disturbo vi sia frequentemente una storia di sovrappeso rispetto ai coetanei.
Solitamente questi soggetti sono soliti ridurre la loro alimentazione tra le abbuffate, preferendo cibi a basso contenuto calorico ed evitando alimenti che secondo loro possono farli ingrassare o scatenare abbuffate.
Si rileva tra gli individui affetti da bulimia nervosa una elevata incidenza di sintomi depressivi o di disturbi dell’umore (soprattutto distimia o depressione maggiore). Nella maggiore parte dei casi il disturbo dell’umore segue o accompagna lo sviluppo della bulimia nervosa, in alcuni casi la precede.
Vi è inoltre un’aumentata frequenza di sintomi d’ansia o di disturbi d’ansia. Sia i disturbi d’ansia che quelli dell’umore solitamente scompaiono dopo un’efficace trattamento della bulimia nervosa.
Abuso di sostanze o dipendenza, in particolare da alcool e da stimolanti (l’uso di sostanze stimolanti inizia spesso nel tentativo di controllare l’appetito e il peso), si verificano in circa un terzo degli individui con bulimia nervosa.

Reperti di laboratorio, reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate

Il frequente ricorso a condotte di eliminazione può produrre alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e dei fluidi; la perdita di succo gastrico acido attraverso il vomito può dare luogo alla formazione di alcalosi metabolica, mentre l’abuso di lassativi può causare acidosi metabolica.
Il vomito ripetuto può condurre ad una cospicua e permanente perdita dello smalto dentale, specialmente a livello delle superfici linguali e dei denti incisivi. Questi denti diventano scheggiati, intaccati e spesso si verifica un aumento della carie.
In alcuni individui si può rilevare un ingrossamento delle ghiandole salivari, in special modo delle parotidi.
Coloro i quali si inducono il vomito tramite stimolazione della faringe, possono presentare callosità o cicatrici sul dorso della mano provocate dal continuo sfregamento contro l’arcata dentaria.
Tra i soggetti di sesso femminile sono spesso associate irregolarità mestruali o amenorrea: è ancora poco chiaro se tali irregolarità siano da attribuirsi all’instabilità del peso corporeo, a carenze nutrizionali o a stress emotivo.
Vi può essere inoltre dipendenza da lassativi in coloro che ne abusano cronicamente.
Complicanze rare, ma potenzialmente fatali, sono le lacerazioni esofagee, la rottura gastrica e le aritmie cardiache.

Fattori eziologici

La complessa natura della sintomatologia bulimica ha favorito il proliferare di molte ipotesi la cui impostazione varia a seconda del modello interpretativo adottato. E’ dunque praticamente impossibile discutere dei possibili fattori eziologici senza cercare in qualche maniera di integrare i vari modelli di interpretazione dello sviluppo dei sintomi. Il fatto che la bulimia nervosa sia ormai considerata un’entità clinica distinta infatti non preclude la possibilità di una sua eterogeneità o comunque il fatto che essa possa essere il risultato di numerosi diversi fattori eziologici tra loro interconnessi.

Fattori di apprendimento di abitudini alimentari

Da uno studio del 1986 di Mitchell et al. volto ad indagare l’ipotesi che un’alterata alimentazione durante i primi anni di vita sia favorevole allo sviluppo del disturbo bulimico, è emersa l’assenza di causalità tra i due eventi.

Fattori familiari

Poichè la bulimia nervosa spesso inizia durante l’adolescenza si è pensato che fattori familiari fossero implicati nell’eziologia del comportamento bulimico. In uno studio americano del 1985 (Johnson e Flach) si è infatti osservato che le famiglie di soggetti bulimici esprimevano più conflittualità, usavano modalità di comunicazione più indirette, promuovevano meno l’autonomia e usavano meno aiutarsi a vicenda. Si può dunque ipotizzare che la bulimia nervosa possa manifestarsi come reazione o risposta ad un disagio familiare causato da situazioni caotiche o stressanti.
E’ infine presente una probabile componente ereditaria: esite infatti una maggiore concordanza tra gemelle omozigoti (22,9%) di quanto non si osservi tra le gemelle dizigoti (8,8%) (Russell, 1989).

Fattori comportamentali

Un’altra ipotesi eziologica della bulimia nervosa si basa sul presupposto che questo disturbo nasca come comportamento appreso che tende poi a pepetuarsi a causa di meccanismi di rinforzo da esso indotti.
Un altro aspetto importante della bulimia nervosa è quello di adattamento: oltre a permettere l’ingestione del cibo in grandi quantità nel mantenimento di un peso spesso adeguato, il comportamento bulimico viene sovente descritto dai pazienti come uno strumento di modulazione della tensione nervosa e dell’umore, come risposta alla noia, come un meccanismo di espressione di impulsi non accettati dal soggetto, come mezzo per tenere a distanza ed escludere le altre persone e come una maniera di concedere a sè un piacere altrimenti negato. Tutti questi aspetti possono rendere la bulimia nervosa decisamente ego-sintonica e contribuire alla resitenza al trattamento.

Fattori biologici

Esistono numerosi elementi che inducono ad ipotizzare alterazioni neurochimiche che precedano o comunque accompagnino la sintomatologia bulimica (Fava et al., 1989).
Sono stati inoltre formulati modelli eziologici che vedono la bulimia come il risultato di disturbi neurologici o metabolici (Kirkley, 1986).
C Fattori socioculturali e biopsicosociali
Dagli anni '60 in poi si è verificata una progressiva spinta verso modelli di bellezza fisica significativamente più magri rispetto a quelli del passato. Non è infrequente che donne bulimiche descrivano la propria adolescenza come un periodo difficile e doloroso a causa delle critiche e delle derisioni dovute al fatto di essere sovrappeso: l’aspettativa di essere magri può quindi divenire un fattore centrale nello sviluppo della visione di sè. In questa ottica la bulimia nervoso deriverebbe pertanto dal conflitto tra il desiderio biologico del cibo e il desiderio indotto dall’ambiente nei confronti della magrezza.

Fattori di rischio

Possono essere rappresentati da pressioni socio - economiche e sociali (ad esempio per i soggetti che devono essere magri per essere fedeli alla loro scelta lavorativa), da predisposizioni biologiche (per esempio soggetti con anamnesi familiare di disturbi alimentari) e da obesità e malattie fisiche croniche.

Terapia farmacologica

Nei pazienti bulimici si osservano spesso alterazioni dei meccanismi nervosi ed endocrini di regolazione della fame, del comportamento alimentare e della sazietà (Breverton, 1992). E’ dunque giustificato l’impiego di strumenti farmacologici per correggere, per quanto possibile, tali meccanismi alterati. Le ricerche hanno dimostrato l’inutilità dei farmaci anoressizzanti, capaci cioè di togliere l’appetito, poichè l’elemento scatenante la crisi bulimica non è certo la fame. Gli ansiolitici si sono dimostrati anch’essi poco utili e spesso rischiosi, data la tendenza all’abuso dei pazienti bulimici.

Tra tutti i farmaci gli antidepressivi sono i più efficaci (anche in pazienti con assenza di disturbo depressivo), in particolare modo la fluoxetina: l’efficacia di quest’ultima è talmente ben dimostrata che l’indicazione bulimia nervosa è riportata in modo ufficiale sul foglietto illustrativo del farmaco.
Riassumendo, allo stato attule la terapia farmacologica della bulimia nervosa appare certamente utile. Ancora più efficace è l’associazione tra il trattamento farmacologico e la psicoterapia ad indirizzo cognitivo-comportamentale: il trattamento combinato, se protratto per almeno sei mesi, si è dimostrato più efficace, rispetto a quello esclusivamente farmacologico, nel ridurre in modo persistente le crisi bulimiche, l’uso di lassativi, la preoccupazione per la dieta e la sensazione incoercibile di fame, oltre ad aver conseguito migliori risultati al follow-up (Agres et al., 1994).

La farmacoterapia dunque va intesa come uno strumento che permette al paziente di rompere una catena che lo imprigiona, le cui maglie però, non sono unicamente biologiche.

Terapia psicoterapeutica

Per molto tempo, in passato, si è ritenuto che il trattamento di elezione per la bulimia nervosa fosse la terapia familiare. Da qualche anno ripetuti studi hanno dimostrato che l’approccio più efficace e di conseguenza ora maggiormente utilizzato è quello della psicoterapia individuale, in genere condotta a livello ambulatoriale (Russell, 1989). Se si pensa all’età maggiore dei pazienti bulimici rispetto a quelli anoressici e di conseguenza alla qualità diversa dell’attività sessuale ed affettiva, appare evidente e prevedibile il distacco dalla famiglia di origine e dunque improbabile un trattamento familiare.

Tra i vari tipi di psicoterapie, l’approccio cognitivo-comportamentale a livello individuale ha conseguito i maggiori consensi essendo risultato efficace nel 60% circa dei casi. Questo intervento è generalmente volto a modificare gli aspetti comportamentali e relazionali legati alla patologia, aumentando nel paziente la consapevolezza delle dimensioni cognitive ed emotive alla base del disturbo. Vengono proposte tecniche di auto-osservazione del comportamento sintomatico, allo scopo di favorire la consapevolezza degli automatismi seguiti in momenti cruciali quali quelli dell’acquisto del cibo, dell’abbuffata e del vomito; sono così sottolineate le componenti cognitive, emotive (comportamento bulimico come mezzo per anestetizzare le emozioni, bisogno di approvazione, sensi di colpa, ecc.) e comportamentali associate a tali momenti. Grazie a ciò il paziente diviene del legame esistente tra alcune sue ideazioni irrazionali, le emozioni e le abbuffate, così come gradualmente riesce a mettere in luce l’effetto gratificante del vomito. Nel corso di questa auto-osservazione, in genere, emergono modi rigidi di categorizzare (bianco o nero): questi aspetti, proprio perchè identificati e tolti dall’automatismo sono più facilmente modificabili. Altrettanto importante è l’acquisizione di nuove competenze alimentari e sociali.

La prima prescrizione nella fase iniziale con queste pazienti è la compilazione di un diario alimentare, anche se è facile aspettarsi all’inizio una falsificazione dei dati riportati. L’auto-osservazione tramite diario permette al terapeuta di avere una visione dettagliata del comportamento patologico (frequenza, durata, modalità, quantità di cibo, ecc.) e alla paziente di porre in relazione l’abbuffata con pensieri e comportamenti che possono fungere da eventi scatenanti o da conseguenze rinforzanti. Una semplice registrazione può quindi assumere una valenza terapeutica.

Dal punto di vista alimentare si suggerisce di mangiare solo ai pasti, ma con regolarità. Molti pazienti penseranno di ingrassare perchè abitualmente alternano abbuffate a digiuni. In effetti, se riuscissero a seguire la dieta proposta senza strappi, diminuirebbero l’assunzione calorica complessiva. Inoltre, la sazietà prodotta da un’alimentazione corretta limiterebbe il piacere delle abbuffate.

Per concludere è bene sottolineare il fatto che non è comunque facile stabilire un valido rapporto terapeutico con questi pazienti, poichè hanno spesso vergogna di parlare dei propri sintomi oppure, al contrario, possono esagerarli a causa del loro senso di colpa, oltre a manifestare talvolta paura di deludere il terapeuta.

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